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2025年08月10日
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盡管城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支實現(xiàn)平衡并有結余，但從變化的趨勢看，未來基金形勢不容樂觀。人力資源和社會保障部近日公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，四年來城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支增幅已經(jīng)從基本持平轉為明顯的“收不抵支”。
專家認為，造成這種狀況的一個重要原因是基金支出增長過快，這既與人口老齡化和職工醫(yī)保待遇提高有關，也與醫(yī)療費用不合理增長有關。建議要在穩(wěn)定職工醫(yī)保待遇水平的同時，建立有效的機制，控制醫(yī)療費用不合理增長，杜絕醫(yī)療保障資源的浪費。
失衡 醫(yī)保收支增幅“支大于收”
在醫(yī)療開支增加和老齡化步伐加快的背景下，醫(yī)保基金正面臨越來越大的支付壓力。
近日公布的《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2014全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結存6732億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結存1195億元)，個人賬戶積累3913億元。
事實上，基金收入增長速度低于支出增長速度的傾向從2011年開始逐漸顯現(xiàn)。2011全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入5539億元，支出4431億元，分別比上年增長28.6%和25.2%。收入略高于支出。2012全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，分別比上年增長25.3%和25.1%，兩者基本持平。截至2013年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長18.9%和22.7%，收入增幅開始低于支出增幅。
收支增速水平的變化必然影響基金的可持續(xù)性，對此《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》預測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。
而有關國家醫(yī)保資金“穿底”的風險，已成輿論熱點。人社部社會保障研究所所長金維剛此前曾介紹說，從2013年的情況來看，全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結余全部花完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負，而且現(xiàn)在各項醫(yī)療保險基金支出增長率均超過收入增長率。
“隨著近年來基本醫(yī)療保障項目不斷增加和報銷比例逐步提高，基金壓力的確越來越大。”某省人社廳副廳長曾表示，該省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2013年超支14億，全面實行大病保險后，預期將超支22億元。且下一步縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后，通過調(diào)整醫(yī)療服務收費價格進行補償，鑒于各地費用測算和調(diào)整辦法的不確定性，對醫(yī)保基金的支出還將產(chǎn)生進一步影響。
一位專家表示，醫(yī)保以收定支，城鎮(zhèn)職工繳費滿足年限后，退休后無需再繳費即可享受醫(yī)保待遇。這要求職工醫(yī)保基金必須要有適當?shù)慕Y余，合理的結余月數(shù)為6到9個月。目前，我國60歲以上人口已達2億。2052年，老齡化峰值到來，60歲以上人口將達4.87億，未來支付壓力更大。
風險 醫(yī)保蓄水池或現(xiàn)“枯水期”
醫(yī)保支出的壓力，源于保障水平提高后的醫(yī)療費用暴漲以及增收壓力難以紓解的疊加。老齡結構的問題，經(jīng)濟環(huán)境的倒逼，體制改革的成本，都可能讓醫(yī)保蓄水池出現(xiàn)“枯水期”的情況。
“支出增加的原因，首先是基金承擔比重的提高。”浙江大學公共管理學院教授何文炯表示，職工醫(yī)保的保障待遇由醫(yī)保目錄、定點情況和報銷規(guī)則三個要素確定。近年來，醫(yī)保目錄各地不同程度地有所擴展，定點醫(yī)院和定點藥店也有所增加，在一定程度上增加了醫(yī)保基金的支出。與此同時，報銷規(guī)則的改變，包括封頂線提高、報銷比率提高和起付線的降低，直接地提高了職工醫(yī)保的保障待遇。門診常見病、多發(fā)病被納入職工醫(yī)保的保障范圍，而且門診費用報銷比率逐步提高，這項政策也明顯提高了職工醫(yī)保的保障待遇水平。
這從來自人社部的數(shù)據(jù)即可見一斑：從2007年到2011年，次均住院費用醫(yī)保基金支付增長了1823元，而次均費用則增長了2320元，這意味著醫(yī)保基金支付的增長幅度，趕不上住院費用的增長幅度。
不僅如此，人口老齡化帶來醫(yī)療開支快速增加，年輕人口呈現(xiàn)下降趨勢，勞動力不足，醫(yī)保基金繳納者變少，都會導致整個資金池輸入明顯下降支出大幅增加。而醫(yī)保資金合理運用機制尚缺乏，過度治療或不合理治療則會加劇醫(yī)保資金浪費。
在基本醫(yī)療保險參保人群中，享受待遇人群相對增多而繳費人群相對減少的現(xiàn)象，被稱為“系統(tǒng)老齡化”現(xiàn)象。“就職工醫(yī)保而言，影響參保人群年齡結構的主要因素有兩個：一是全社會的人口結構變化，二是退休年齡。”何文炯表示，根據(jù)此前對10個城市的調(diào)查分析，男性提前退休者的平均退休年齡不足55歲，女性提前退休者的平均年齡不足46歲。這說明我國提前退休的現(xiàn)象很嚴重，這給職工醫(yī)保基金帶來很大的隱患。
同時，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實行“單基數(shù)繳費”(即在職人員繳費而退休人員不繳費)，這使得我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不是完全的現(xiàn)收現(xiàn)付制，而是存在部分權益積累。隨著退休人口數(shù)量的快速增長，其累積權益支取要以非常高的速度增加。另據(jù)統(tǒng)計，退休人員的平均醫(yī)保基金花費是在職人員的三倍。
而作為一個保險項目，籌資的壓力將會持續(xù)存在。何文炯表示，未來一個時期，一般預計經(jīng)濟增幅會降低，因而職工醫(yī)保的籌資難度會增加，至少不會比過去更容易：“如果保持待遇不變，暫不考慮其他因素的變化，就必須維持當前的籌資水平。倘若經(jīng)濟增幅下行，用人單位繳費發(fā)生困難，則必然會影響職工醫(yī)保的籌資。因此，需要以更加務實和審慎的態(tài)度考慮未來職工醫(yī)保待遇的增長問題。”
社科院發(fā)布的《“十三五”中國社會保障發(fā)展思路與政策建議》顯示，從長遠看職工醫(yī)保基金潛伏著嚴重的支付危機，盡管前幾年基金結余較多，但近年來累計結余量逐步下降。在制度要件不變的假定下，全國多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保基金將在2020年前后出現(xiàn)基金缺口。
方案 醫(yī)療控費提上日程
專家認為，未來解決基金支付壓力不應主要依靠財政投入，而應有實質(zhì)性的體制機制轉換，尤其是在公立醫(yī)院改革方面有實實在在的進展。
《經(jīng)濟參考報》記者了解到，近年來，醫(yī)藥價格結構調(diào)整不斷推進，其基本特征是降低藥品價格、提高醫(yī)療服務價格，這是改善醫(yī)院醫(yī)療服務成本結構的措施之一。不過有專家認為，這種醫(yī)藥價格結構調(diào)整，并沒有減少職工醫(yī)保基金的支出，也沒有減輕參保患者的費用負擔，只是增加了醫(yī)療機構的收入。隨著公立醫(yī)院改革的深化，建議職工醫(yī)保建立與公立醫(yī)院和所有醫(yī)療機構的新型關系，即團購醫(yī)療機構的服務，通過科學合理的合同，形成有效的契約關系和互惠互利的合作關系。
人力資源和社會保障部社會保障研究所所長金維剛表示，醫(yī)改的“十二五”規(guī)劃提出，要通過改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保機構和醫(yī)療機構控制醫(yī)藥費用過快增長的責任。對于未來醫(yī)療保險制度改革的基本思路和措施，應該加快付費方式的深化改革，引入談判機制。
金維剛認為，應通過推進醫(yī)保制度改革，并強化“三醫(yī)”聯(lián)動，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎性作用。重點改進和完善醫(yī)保支付方式，積極探索建立科學合理的醫(yī)療服務價格形成機制、醫(yī)保藥品價格談判機制，縮短臨床必須的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付的評審周期，適應分級診療的發(fā)展需要。
同時，促進醫(yī)保部門與醫(yī)療服務機構、藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)之間構建相互合作的伙伴關系，建立醫(yī)保與醫(yī)療機構、藥品提供方的協(xié)商談判機制、監(jiān)督制約機制。這是“三醫(yī)”聯(lián)動的關鍵環(huán)節(jié)，也是推進醫(yī)保付費方式改革和完善藥品價格機制的關鍵。
在此基礎上，應增強對重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高醫(yī)保資金使用效率，應進一步完善醫(yī)保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病傾斜，切實減輕患者特別是重特大疾病患者的經(jīng)濟負擔。
